Intakeformulier Yvonne RVG

Om jou zo goed mogelijk te kunnen begeleiden tijdens de sessie(s), ontvang ik graag dit intakeformulier zo volledig mogelijk ingevuld retour. Het intakeformulier vraagt informatie over jouw levensloop, eventuele ervaringen met pijn of traumatische gebeurtenissen die op jouw levenspad naar voren zijn gekomen (zoals bijvoorbeeld pesten, een scheiding, ziektes, verlies van dierbaren of een ongeluk of andere gebeurtenissen).

Het kan helpend zijn om bepaalde informatie na te vragen bij familie, ouders of verzorgers. Dit draagt bij aan een completer beeld en kan ondersteuning bieden in het duiden van ervaringen die je hebt tijdens de sessie(s).

Jouw antwoorden worden vertrouwelijk behandeld en na afloop van de sessie(s)/traject verwijderd. Als je vragen hebt tijdens het invullen van het intakeformulier, mag je uiteraard contact met mij (Yvonne Righart van Gelder) opnemen. Als een vraag niet op jou van toepassing is, mag je de vraag overslaan. De vragen kunnen best concreet zijn of inzoomen op delen van je levenspad die je minder fijn vindt om te verwoorden. Hoe meer informatie er aan de voorkant bekend is, hoe vollediger de sessies zijn en hoe meer jouw coach ook de beoogde veiligheid van jou gedurende de sessie(s) kan borgen.

Laat jouw gegevens achter en ik neem zo snel mogelijk contact met je op voor het plannen van een afspraak of om eventuele vragen te beantwoorden.

Algemene gegevens

Naam

Leeftijd

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Facebook

Instagram

Datum 1e sessie

Huidige situatie en verwachting – Hoe is jouw thuis situatie? Alleenwonend, met partner, kinderen, anders? Graag beschrijven.

Wat is de aanleiding dat je hebt gekozen voor deze sessie(s)?

Waar loop je momenteel tegenaan? Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem of klachten die je ervaart.

Beschrijf kort waar je probleem of klacht mee te maken heeft. Probeer hierbij zo volledig mogelijk te omschrijven aan de hand van: de oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment dagelijks ? Zo ja, kun je een omschrijving geven van de emotie(s) en wanneer of in welke situatie deze emoties naar voren komen?

Wat verwacht je van de sessie(s)? En wat hoop je te bereiken?

Start vragenlijst achtergrond en levenspad. We beginnen vanaf jouw eigen conceptie Was je een gewenst kind?

Hoe is je geboorte gegaan? Indien mogelijk, vraag het na bij ouders, verzorgers, familie (tang, nap, navelstreng om nek, inleiding, weeënopwekkers, couveuse, te vroeg of te laat, zuurstoftekort, enz.

Hoelang heeft de geboorte geduurd?

Heb je borstvoeding gekregen en zo ja hoelang?

Waren er belangrijke gebeurtenissen om, voor of rond de geboorte van jou? Dit kan ook betrekking hebben op het leven van jouw ouders tijdens de zwangerschap, geboorte of in de eerste fase.

De fase va 0-7 jaar Wat weet je van de leeftijd tussen 0-7 jaar ? Vaak van horen zeggen…. Hierbij kun je denken aan: huilbaby, een dierbare die is overleden, scheiding, gepest op school, verlatingsangst, spanning in huis, enz.

Tienerjaren. Wat weet je van je tienerjaren? Hoe voelde je je toen?

Hebben zich bijvoorbeeld op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? Bijvoorbeeld pesten, eenzaam zijn, nare bejegening door leraren, etc.

Welke belangrijke gebeurtenissen die invloed of verandering hebben gehad zijn er tijdens je tienerjaren gebeurd?

De fase vanaf 20+ tot heden Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan? Beschrijf de gebeurtenissen.

Overige vragen die van belang zijn – graag per vraag beantwoorden met toelichting. Weet je iets over trauma ouders?

Zijn er dierbare mensen uit jouw omgeving ernstig ziek of overleden?

Heb je zelf een lichamelijke of geestelijke aandoening? Of komt dit in de familielijn voor? Zoals psychotische, borderline, reuma, verslavingen, epilepsie, andere aandoeningen.

Ben je onder behandeling van een Therapeut zoals arts, psycholoog, psychiater of anders?

Ben je in het verleden behandeld geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld: schizofrenie, psychose en/of epilepsie

Ben je verslaafd of verslavingsgevoelig? Zoals drugs, sporten, voeding, drank, eten, seks, games, enz.

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor? (ook neusspray, pijnstillers, vitamine, preparaten enz.)

Gebruik je supplementen? Zo ja, welke en waarvoor?

Heb je wel eens drugs gebruikt? Cannabis, Xtc of anders

Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt? En zo ja, hoe was je ervaring? ( truffels, paddo’s, ayahuasca, bufo, enz.) (Tijdens de sessies worden geen middelen gebruikt)

Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren ? Korte omschrijving hoe deze ervaring was.

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysiek of emotionele aard die belangrijk zijn om te weten?

Bedankt voor het uitgebreide intakeformulier. Uiteraard ga ik hier vertrouwelijk mee om.

Contra-indicaties voor een sessie

Indien één van onderstaande contra-indicaties van toepassing is, kun je niet deelnemen aan een sessie. Dit is het geval indien je

➢ Zwanger bent

➢ Onder medische behandeling bent: denk hierbij onder andere aan glaucoom, hartklachten of hersenbloeding

➢ Behandeld wordt of onder behandeling bent geweest voor psychische klachten, bijvoorbeeld:

schizofrenie, psychose en/of epilepsie

➢ Verslaafd bent aan psychoactieve middelen, zowel soft- als harddrugs.

➢ Geen drugs 2 weken voor aanvang sessie

➢ Geen entheogene / psilocybine middelen 1 week voor aanvang sessie, Microdosing in overleg.

➢ Geen alcohol 3 dagen voor aanvang sessie

adres

Klaverweid 19
1602 LP Enkhuizen